Модели за анализ на фирмената и болнична дейност – част II

Въведение

Измерването на болничната дейност е съществен компонент на управлението, основано на доказателства, но международната практика е силно хетерогенна. Мащабен обзор идентифицира 111 различни frameworks и методики за performance measurement в здравеопазването и сродни публични системи. Липсата на контролирани изследвания за ефекта на самите управленски модели означава, че голяма част от доказателствата идват от дескриптивни проучвания, национални програми, експертни оценки и реални успехи или неуспехи.

Изборът на модел зависи не само от набора показатели, а и от 4 контекстуални фактора: целта на анализа, националната култура, начина на провеждане и начина, по който резултатите ще бъдат използвани.

Цел

Да се систематизират и сравнят най-популярните модели и методики, разработени специално за анализ на болничната дейност, и да се оцени доколко те покриват разнообразните клинични, организационни, ресурсни и управленски измерения на болницата.

Канадски болнични модели

Моделът на Ontario Hospital Association от 1997 г. адаптира Balanced Scorecard към болнична среда чрез 4 направления: потребители, финанси, вътрешни бизнес процеси, обучение и развитие. Участието е доброволно; използва се риск-корекция за по-точни сравнения; защитава се поверителността; изборът на индикатори е научно обоснован; резултатите могат да се представят на различни равнища — публични, ограничени, изследователски и вътрешни.

Втора канадска рамка, разработена в Университета в Монреал, използва системна логика и разглежда адаптация, постигане на цели, интеграция и поддържане на организационните ценности като взаимосвързани функции.

Френски модел COMPAQH

COMPAQH структурира болничната дейност в 3 направления: постигане на целите, оптимално използване на ресурсите и способност за адаптация и иновация. Използва 42 показателя, подбрани според 8 национални здравни приоритета: болка, непрекъснатост на грижите, хранителни разстройства, ятрогенни рискове и нозокомиални инфекции, удовлетвореност на пациента, спазване на ръководства, човешки ресурси и достъпност на здравната система.

Моделът е разработен не толкова за формално класиране на болниците, колкото за системно включване на критичните области на дейността в процеса на измерване.

Quality Indicator Project: измерване без ранжиране

QIP в САЩ включва приблизително 2000 участници. Участието е доброволно и поверително, а целта не е присъждане на оценки. Отчетите се изготвят 4 пъти годишно, а сходните болници се стратифицират по 40 характеристики, за да се повиши валидността на сравнението.

Този подход подчертава, че benchmarking има стойност само когато сравняваните организации са действително съпоставими.

WHO PATH: шест измерения и двустепенна система от индикатори

PATH (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals) е разработен като инструмент, който превръща измерването в действия за подобрение и benchmarking. Рамката включва 6 основни направления:

1. клинична ефективност;
2. ефикасност;
3. ориентация към персонала;
4. отговорно управление;
5. безопасност;
6. ориентация към пациента.

Системата съдържа 17 задължителни индикатора с 48 детайлни показателя и 24 допълнителни индикатора с 47 детайлни показателя. Индикаторите са подбрани чрез експертна група, техника на номиналната група, потребителска оценка и пилотно проучване.

Международни програми: различен мащаб, различен фокус

Сравнението показва широк диапазон: JCAHO — 5 области/36 индикатора; ACHS, Австралия — 22 направления/308 индикатора; германската BQS — 17 области/169 индикатора в задължителната програма; Шотландия — 7 области/64 индикатора; Холандия — 3 подгрупи/39 индикатора; Швейцария — 19 области/118 индикатора.

Преобладаващата част от тези системи поставят силен акцент върху клиничната ефективност и качеството. Това ги прави ценни за quality improvement, но не непременно достатъчни за цялостен болничен мениджмънт.

Български benchmarking модел

Националният проект за benchmarking в болничния мениджмънт от 2008 г. използва 9 групи индикатори: медицински дейности, качество, финансови индикатори, използваемост на ресурсите, клинична ефективност, болнична сигурност, информационни и комуникационни технологии, ресурсна осигуреност и достъп до болнично лечение.

Интегралният показател се формира чрез тежести за групите и отделните индикатори. Ограничение е недостатъчната прозрачност относно събирането и обработката на данните и начина, по който мнението на персонала и пациентите се интегрира в крайната оценка.

Класация на Министерството на здравеопазването

Класацията от 2008 г. използва 10 показателя: легла, персонал, средна брутна заплата, приходи, разходи, задължения, преминали болни, използваемост, оборот на леглата и среден престой. За всеки показател са публикувани първите 10 болници, като водещите позиции се концентрират приблизително в едни и същи 30 лечебни заведения.

Този подход показва потенциала на публичното сравнение, но не дава достатъчна концептуална обосновка защо точно тези показатели са избрани и как те се свързват със стратегическите цели на отделната болница.

EUPHORIC: стандартизиране на резултатите

Европейският проект EUPHORIC (2003–2008) включва 15 институции от 10 европейски държави и Израел. Проектът преминава през 3 фази: проучване и систематизация, пилотно тестване и разпространение. В първата фаза е създаден списък с 54 показателя за резултати.

Индикаторите са групирани по медицински области — сърдечно-съдови заболявания и хирургия, рак, инфекциозни и други хронични заболявания, ортопедия, трансплантации, спешна помощ, раждане/майчинство и други. Силата е международната стандартизация, а ограничението — фокусът основно върху медицинските резултати, без пълно покритие на болничното управление.

Основни приноси

• систематизиране на болнични performance frameworks от различни здравни системи;
• съпоставка на конкретни структури и размер на индикаторните системи;
• разграничаване на модели за клинично качество от модели за комплексно управление;
• анализ на български инициативи за benchmarking, класиране и интегрални показатели;
• идентифициране на дефицита на единна национална рамка за диагностичен анализ;
• обосноваване на необходимостта бъдещият модел да включва мнението на болничните ръководства и реалната практика.

Изводи

Международните модели демонстрират голямо разнообразие, но повечето са ориентирани преимуществено към клинична ефективност и качество. За българските болници това е недостатъчно, ако целта е цялостна диагностична оценка на управлението.

Необходим е модел, който да съчетава клинични резултати, ресурси, финанси, човешки фактор, пациенти, безопасност, информационни системи, среда и стратегически цели и да бъде изграден върху емпирично проучване на реалната управленска практика.

Научни ключови термини